News
Mar 21, 2017

Flere sentermedlemmer skrev i årets første utgave av Hjerteforum


 


.........

Flere sentermedlemmer bidro med referater fra de største kongressene og møtene som pågikk høsten og tidlig vinter 2016 i årets første utgave av Hjerteforum.
Du kan lese alle sammen med tillatelse fra Norsk cardiologisk selskap (NCS), linkene finner du i tekstene under. Blant bidragsytere er PhD-stipendiater, overleger og senterleder Thor Edvardsen.

Senter postdoc Mathis K. Stokke skriver om mikrovolt T-bølgealternans mens senterleder for kardiologisk forskning Kristina Haugaa tar for seg arytmirisiko og vurdering ved forskjellige kardiomyopatier. Lars Gunnar Klæboe, som også presenterte sin poster under AHA Scientific Sessions 2016 har skrevet et referat om nytten av strain-analyser ved ulike kardiale tilstander belyst under sesjonen for "Myocardial strain imaging" under samme kongresse.

Category: General
Posted by: Piritta

Stokke MK: Mikrovolt T-bølgealternans; Har tiden kommet for en plass i kilinisk praksis?
Hjerteforum nr:1/2017/vol 30; 35-40

Variasjoner i hjertefysiologiske parametere fra én hjertesyklus til den neste har vært kjent i århundrer. Allerede i starten av 1900-tallet observerte man flere slike fenomener også i hjertets elektrofysiologi, bl.a. variasjon i T-bølgeamplituden i EKG, såkalt T-bølgealternans. Når slik variasjon i EKG kan ses umiddelbart uten andre hjelpemidler, beskriver man «makroskopisk» T-bølgealternans (engelsk: T-wave alternans, TWA), mens mindre utslag som krever ytterligere analyseverktøy kalles mikrovolt T-bølgealternans (engelsk: microvolt T-wave alternans, MTWA). TWA er bl.a. kjent som en sterk risikomarkør for maligne arytmier ved lang QT-tid-syndrom og inngår i Schwartz-kriteriene for å stille diagnosen. TWA er også beskrevet å forutgå arytmihendelser ved andre tilstander, mens MTWA er assosiert med plutselig død både i iskemisk hjertesykdom, dilatert kardiomyopati, hypertrofisk kardiomyopati og Brugadas syndrom.

MTWA er et fenomen som er nært knyttet til sentrale, dynamiske prosesser som ligger til grunn for arytmi, og er målbart ved relativt enkle metoder i klinisk sammenheng. Det er god dokumentasjon for at fravær av MTWA er et uttrykk for lav risiko for plutselig arytmidød og at MTWA har tilleggsverdi for vurdering av risiko for arytmi når slik testing legges til andre risikofaktorer.

Den store avgjørende randomiserte kliniske studien som viser om MTWA kan bidra til å forutsi hvem som trenger ICD, foreligger imidlertid foreløpig ikke. Inntil videre bør MTWA etableres ved miljøer med spesiell interesse for arytmi, hvor den bør inngå som en av flere tilgjengelige metoder for å vurdere risiko og mekanismer for arytmi, og som gjenstand for videre forskning.

Edvardsen T: The role of Multimodality Imaging in Cardio-Oncology
Hjerteforum nr:1/2017/vol 30; 72-74
Referat fra NCS’ kardiologiske høstmøte 2016

Kardiologer har i løpet av det siste tiåret blitt godt kjent med at kreftbehandling kan gi alvorlige bivirkninger på hjertet. De uheldige virkningene på hjertefunksjonen kan komme akutt i form av hjerteinfarkt og hjertesvikt og som senvirkninger som opptrer i mange former. Mest kjent er hjertesvikt, men også koronar-, perikard- og klaffesykdommer er relativt vanlige. Det er påvist at barn som overlever sin kreftsykdom, etter 25 år har høyere dødelighet av hjertesykdommer  pga. sin kreftbehandling enn av kreftsykdommen de opprinnelig ble behandlet for. European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI) tok derfor initiativ til to dokumenter om hvordan kardiologer bør følge opp pasienter som behandles og har blitt behandlet for kreft. Ett dokument gir anbefalinger om pasienter som har gjennomgått stråleterapi, og det andre dokumentet gir retningslinjer for oppfølgingen etter annen kreftbehandling, særlig behandling med cellegift.

Vårt vanligste og beste diagnostiske verktøy er ekkokardiografi. Det vanligste patologiske funnet er dysfunksjon av venstre ventrikkel (VV). Vi skal derfor lete etter generelt redusert VV-funksjon, regionale bevegelsesforstyrrelser, fortynnede vegger og økning av VV-volumer.

Det er foreløpig ingen overbevisende vitenskapelige bevis på at det lønner seg å starte hjertesviktbehandling før vi finner et fall i EF (ejeksjonsfraksjon). Det er imidlertid viktig å være klar over at kardiologer skal være uhyre forsiktig med å tilrå seponering eller utsettelse av kreftbehandlingen ved de første tegn på hjertesvikt hos pasientene. En slik alvorlig avgjørelse må kun gjøres etter nøye overveielser sammen med onkolog. Det er uklart hvor ofte vi skal utføre ekkokardiografisk undersøkelse etter avsluttet strålebehandling, men en liberal holdning anbefales.

 

Haugaa KH: Arytmirisiko og vureding ved forskjellige kardiomyopatier
Hjerteforum nr. 1/2017/vol 30; 89-91
Referat fra NCS’ kardiologiske høstmøte 2016

Kardiomyopatier er en viktig årsak til plutselig hjertedød hos individer under 35 år.

Hypertrofisk kardiomyopati (HCM) er den hyppigste av de arvelige kardiomyopatiene og har en prevalens på 1:500. Sykdommen er autosomalt dominant, men har høyere penetrans hos menn.
Arytmirisiko vurderes etter 5 ulike faktorer og det er noe forskjell mellom europeiske og amerikanske retningslinjer. De europeiske benytter alder, atriediameter, maksimal veggtykkelse, utløpsgradient, familiehistorie på plutselig død, ikke-vedvarende ventrikkeltakykardi og ufor klart synkope. Disse faktorer kan legges in i ESCs risikokalkulator og gir et risikoestimat på 5-års risiko for plutselig død. Risikoen kategoriseres i lav, intermediær og høy, og ved høy risiko er det anbefalt ICD-vurdering.

Arytmogen høyre ventrikkelkardiomyopati (ARVC) har også autosomal dominant arvegang og høyere penetrans hos menn. Mekanismen for sykdommen er defekte desmosomer, og mekanisk stress fører derfor til cellenekrose. Dette er årsaken til den hyppigere forekomsten hos konkurransesportutøvere.

Pasienter med AV-blokk i ung alder i tillegg til atrieflimmer og ventrikulære ekstrasystoler eller ventrikkeltakykardi må vurderes med tanke på lamin AC-mutasjon. De kommer ofte fra familier med høy forekomst av pacemakerinnleggelse i ung alder. Penetransen ved lamin AC-mutasjon er dessverre høy, og de fleste med disse mutasjoner får symptomer i løpet av livet. Det er viktig med tett oppfølging for å forebygge plutselig død.

De ulike kardiomyopatiene har spesifikk risikostratifisering og spesifikke ICD-indiksjoner. Vurderingene i forkant, under og etter  ICD-innleggelsen krever ofte spesialkompetanse.

Bilder fra NCS' kardiologiske høstmøte 2016. Til venstre er Prof. Edvardsen under foredraget sitt. Til høyre er førsteamanuensis Kristina Haugaa som også var en av dommerne under sesjonen der PhD-stipendiater presenterte sine abstracts.

Klæboe LG: Myokardial Strain-Analyse
Hjerteforum nr:1/2017/vol 30; 132-135
Referat fra American Heart Association Scientific Sessions kongressen 2016

Nytten av strain-analyser ved ulike kardiale tilstander ble belyst i sesjonen «Myocardial strain imaging» under American Heart Association’s Scientific Sessions 2016. Inviterte foredragsholdere var Oscar Francisco Sanchezb Osella (klaffesykdommer), Thor Edvardsen (hypertrofisk kardiomyopati), Zoran Popovic (trykkoverbelastet høyre ventrikkel) og Paaladinesh Thavendiranathan (kardio-onkologi).

Strain imaging ved klaffesykdommer
Strain ekkokardiografi kan i mange tilfeller påvise svekket myokardfunksjon selv om ejeksjonsfraksjonens er normal. Pasienter med mitral stenose og normal ejeksjonsfraksjon har for eksempel dårligere venstre ventrikkelfunksjon bedømt ved global langakse strain ved speckle tracking tracking (GLS), uavhengig av hvor betydningsfull mitral stenosen er. Hos pasienter med stor, funksjonell mitralinsufficiens med normal preoperativ ejeksjonsfraksjon predikerer en preoperativ GLS-verdi på rundt -18 % vedvarende svekkelse av venstre ventrikkelfunksjon etter mitralplastikk, mens det optimale tidspunktet for intervensjon ser ut til å være en GLS på mellom -18 og -20 %.

Ved aortaklaffesykdommer opptrer subendokardiell dysfunksjon med påvirkning av langaksefunksjon tidlig i sykdomsforløpet. Nytten av speckle tracking ekkokardiografi både ved aortainsufficiens og stenose har etter hvert fått solid dokumentasjon. GLS på ca -18 % ser ut til å være en grenseverdi når det gjelder å predikere utvikling av symptomer og forverrelse av venstre ventrikkelfunksjon hos konservativt og kirurgisk behandlede pasienter med moderat til alvorlig insufficiens.. Ved aorta stenose  gir redusert GLS prognostisk tilleggsinformasjon utover tradisjonelle risikomarkører som symptomklasse og graden av stenose.

Strain imaging ved hypertrofisk kardiomyopati
Hypertrofisk kardiomyopati nedarves autosomalt dominat med en prevalens på 0.2 %. Tilstanden er ofte benign med få symptomer og normal forventet levetid, men plutselig hjertedød kan være første sykdomsmanifestasjon.. Ekkokardiografi er det viktigste diagnostiske verktøyet i diagnostisering og oppfølging av pasienter med hypertrofisk kardiomyopati. Hos disse pasientene kan den systoliske langaksefunksjon være betydelig redusert. GLS gir dermed svært viktig informasjon om hjertets funksjon også hos disse pasientene.

Økt mekanisk dispersjon er en uavhengig risikomarkør for utvikling av arytmier på lik linje med funn av fibrose på MR, og gir sammen med GLS viktig informasjon om arytmirisiko hos pasienter med hypertrofisk kardiomyopati.

Strain imaging ved trykkoverbelastet høyre ventrikkel
Ekkokardiografisk vurdering av høyre ventrikkels funksjon kan være vanskelig. Lateral forflytning av triuspidalplanet ved M-mode (TAPSE) og maksimal systolisk hastighet i trikuspidalannulus målt med vevsdoppler er funksjonsmål mye brukt i klinikken, men i de siste amerikanske og europeiske retningslinjer er bruken av høyre ventrikkel langakse strain (LS) ved speckle tracking tatt med15. Hos pasienter med prekapillær pulmonal arteriell hypertensjon korrelerer global RV LS og frivvegg LS med overlevelse, 6 minutters gangtest og NT-proBNP-verdier16, 17. Global RV LS har videre vist seg nyttig ved langtidsoppfølging av pasienter med pulmonal hypertensjon og predikerer overlevelse før og etter igangsatt medisinsk behandling.  
Mye tyder på at nedre normalverdier for global høyre ventrikkel LS og frivegg LS er hhv -20 % og -23 %.

Strain imaging og kardio-onkologi
Moderne kreftbehandling er mer skånsom og effektiv, og har medført at flere overlever sykdommen enn tidligere.
De siste amerikanske og europeiske imaging-retningslinjene for oppfølging av kreftpasienter anbefaler bruk av speckle tracking strain som supplement til måling av ejeksjonsfraksjon for å kunne oppdage såkalt cytostatikarelatert kardial dysfunksjon.

 

Bilder fra AHA Scientific Sessions 2016. Til venstre er PhD-stipendiat Lars Gunnar Klæboe foran sin poster og til høyre er PhD-stipendiat Camilla Kjellstad Larsen foran sin poster, begge presentert under AHA 2016.

 

Quattrone A: Bikuspid aortaklaff og aorta
Hjerteforum nr:1/2017/vol 30; 163
Referat fra EuroEcho-Imaging kongressen 2016

Oversikten over sammenheng mellom BAV og aorta i henhold til de nyeste studier og retningslinjer ble presentert Hector Michelena fra Rochester i USA.

Bikuspid aortaklaff (bicuspid aortic valve, BAV) er den hyppigste medfødte hjertefeilen og angis å forekomme hos 1-2 % av befolkningen. Det finnes et kjent forhold mellom bikuspid aortaklaff og aorta i form av både koarktasjon (forsnevring) samt tendens til dilatasjon som kan ende i potensielt livsfarlige komplikasjoner som aortadisseksjon og ruptur.

Risiko for aortarotdilatasjon vedvarer faktisk lenge etter erstatning av aortaventilen. Risikofaktorer for aortarotdilatasjon (og følgelig disseksjon) som bør tas hensyn til er: røyking, ukontrollert hypertensjon, aortakoarktasjon, familiehistorie med aortadisseksjon samt rask vekst av aorta > 5 mm/år. Hypertensjon hos pasienter med BAV skal behandles intensivt, og de mest indisert medikamentene er ACE-hemmere eller angiotensinreseptorblokkere (ARB). Pasienter med BAV skal undersøkes med tanke på koarktasjon i tillegg, enten med ultralyd eller CT/MR.

Lie ØH: Bildediagnostikk ved arytmi
Hjerteforum nr:1/2017/vol 30; 164-166
Referat fra EuroEcho-Imaging kongressen 2016

Senter PhD-stipendiat Øyvind Haugen Lie har i sitt bidrag i årets første nummer av Hjerteforum oppsummert noen av foredragene holdt under EuroEcho Imaging 2016 der bildediagnostikk i risikostratifisering for plutselig hjertedød var et sentral tema. Kardiovaskulær sykdom forårsaker 17 millioner dødsfall årlig på verdensbasis, hvorav 4 millioner er plutselig hjertedød.

Lie har løftet frem foredragene holdt av Andre La Gerche, Kristina Haugaa, Sharif Nagueh og Thor Edvardsen, alle eksperter i sitt felt.

La Gerche har dyptgående kunnskap om idrettshjertets fysiologi og patologi og har sammen med kollegaer fra Leuven presentert bevis for treningsindusert arytmogen høyre ventrikkelkardiomyopati (ARVC). La Gerche innledet med å påpeke at bedre diagnostikk gir bedre prognose, men man bør allikevel ikke utelukke hjertesykdom på bakgrunn av god arbeidskapasitet da idrettsutøvere kan ha supranormal fysisk yteevne som ikke blir påvirket av arytmiske manifestajoner. La Gerche utrykte skepsis til dekondisjonering av utøvere før reevaluering og fastholdt at en eventuell  sykdom fortsatt vil være underliggende og dekondisjonering kan kamuflere underliggende patologi.

Kristina Haugaa er en blant flere som  mener det er på tide å omdøpe ARVC til AC (arrhytmogenic cardiomyopathy) da flere studier har vist at ARVC rammer både venstre og høyre ventrikkel og kan også være biventrikulær. Haugaa er førsteforfatter for et konsensusdokument om bildedannelsesteknikker ved AC «Comprehensive multi-modality imaging approach in arrhythmogenic cardiomyopathy-an expert consensus document of the European Association of Cardiovascular Imaging»  publisert i Eur Heart J Cardiovasc Imaging (2017 Jan 9. pii: jew229. doi: 10.1093/ehjci/jew229.) som gir kliniske anbefalninger til hvordan å bruke multimodal bildebehandling i de forskjellige aspektene ved arytmogen kardiomyopati, inkludert diagnose, screening av familiemedlemmer, oppfølgning, risikovurdering og differensialdiagnose.

Sharif Nagueh tok for seg bildediagnostikk i risikostratifisering hos pasienter med HCM der utfordringene stort sett knytter seg til til fenotypiske variasjoner på cellulært, molekylært og funksjonelt nivå.

Thor Edvardsen holdt et innlegg om risikostratifisering av malign arytmi hos pasienter med iskemisk hjertesykdom. Koronarsykdom er den viktigste årsaken for plutselig hjertedød hos mennesker eldre enn 35 år. Edvardsen gjentok budskapet sitt om ufullkommenheten av EF både i reproduserbarhet og risikoprediksjon. Strain-parametre har dokumentert overlegen verdi i prediksjon av malign arytmi og plutselig hjertedød hos pasienter med iskemisk hjertesykdom. Mekanisk dispersjon har vist seg som en sterk og uavhengig markør for arytmi. Mer uttalt dispersjon er forbundet med mer utbredt fibrose og er en lovende biomarkør for fremtidens risikostratifisering.

Nestaas E: Medfødte hjertefeil
Hjerteforum nr:1/2017/vol 30; 167-168
Referat fra EuroEcho-Imaging kongressen 2016

Siden kongressen i 2010 i Budapest har medfødt hjertefeil vært et eget «track» under EuroEcho. Som tidligere år var første kongressdag i år avsatt til utdanningskurs mens sesjoner av andre typer fulgte de neste dagene. Første utdanningskurs onsdag omhandlet høyre ventrikkel ved medfødte hjertefeil, de to påfølgende var om misdannelser med diskordante forbindelser og om atrieseptum. Hovedvekt var lagt på ekkokardiografi, siden noe av hensikten med kursene var å forberede kandidater til eksamen i Congenital Heart Disease Echocardiography. Mark Friedberg (Toronto) presenterte vurdering av høyre ventrikkelfunksjon og -størrelse med ekkokardiografi. Høyre ventrikkels geometriske form kan endres betydelig ved medfødte feil, og det er stor individuell variasjon i ventrikkelform ved for eksempel Fallots anomali.
«New frontiers in congenital heart imaging» viste 3-dimensjonale modeller (3D-print) som hjelpemiddel ved kartlegging av komplekse strukturelle feil, nye metoder for fusjon av bilder fra ulike modaliteter og fremstilling av hjertet med holografi. «Big data» og maskinlæring som analysemetode er på vei her som i andre deler av medisinen.

Beitnes JO: Bildediagnostikk ved perkutane intervensjoner og litt om klaffefeil
Hjerteforum nr:1/2017/vol 30; 168-169
Referat fra EuroEcho-Imaging kongressen 2016

Jan Otto Beitnes ved kardiologisk avdeling på OUS, Rikshospitalet løftet frem flere foredragsholdere i sitt referat fra kongressen. Studiene til Ralph Stephan von Bardeleben, Rebecca Hahn, Elif Sade, Aicha Aouad, Hasnaa Belghiti, Susanna Price og Maurice Enriquez-Sarano blir nevnt.

Innen mitralintervensjoner var det ingen store nyheter. Mitraclip utføres nå på mange sentre i relativt høye volumer; på verdensbasis har man passert 43.000 prosedyrer. Ca. 70 % av prosedyrene utføres på pasienter med funksjonell mitralinsuffisiens (MI), og ca. 70 % av pasientene har patologi som plasserer dem utenfor «EVEREST-kriteriene. Det ventes i spenning på COAPT-studien som evaluerer effekten av Mitraclip mot placebo ved hjertesvikt og funksjonell MI.

Mitralign (skifter navn til Trialign) er et kateterbasert system for plikering av annulus, og kan benyttes til behandling av funksjonell trikuspidalinsuffisiens. Rebecca Hahn fra Columbia University Medical Center, New York, la frem data fra SCOUT I-studien, en feasibility-studie på Trialign som opprinnelig ble lagt frem på TCT i oktober 2016. Det var signifikant reduksjon av trikuspidalinsuffisiensens åpningsareal fra 0,51 cm²til 0,32 cm², og annulusareal ble redusert fra 12,3 cm²til 11,3 cm². Metoden ble markedsført som lovende og kan bli et kjærkomment tilbud til en pasientgruppe som i dag, tross mye plager og dårlig prognose, ofte står uten operativt behandlingstilbud.

Susanna Price (London) var først ute i sesjonen «Dr. Jekyll and Mr. Hyde», med både pro og kontra forelesning om hvorvidt en fokusert ultralydundersøkelse er nok på intensivpasienter. Det var en kavalkade interessante eksempler fra den store intensivavdelingen på Royal Brompton. Hovedbudskapet var at gjennomføring av ultralyd på intensivavdelingen avhenger av problemstillingen, og at den må utføres av noen som forstår problemstillingen, behersker metoden og kan tolke, vurdere (og anvende) funnene.

Deretter skulle Maurice Enriquez-Sarano fra Mayo Clinic (USA) først advokere «watchful waiting» og deretter tidlig kirurgi ved asymptomatisk, stor, mitralinsuffisiens. I tillegg til et karismatisk debattinnlegg la han frem upubliserte data fra en ny, stor kohortstudie på Mayo-klinikken: 3914 pasienter med degenerativ mitralinsuffisiens ble stratifisert i henhold til lekkasjegrad beregnet med PISA/EROA under sin «kliniske ekko» på Mayo (dvs. ikke enkelt-observatør som i hans originale New England Journal of Medicine-publikasjon). Resultatene reproduserte i stor grad funnene fra hans opprinnelige studie og bekrefter at PISA-metoden, tross metodologiske utfordringer, er en god prognostisk indikator ved organisk mitralinsuffisiens (prolaps).

Castrini AI: Imaging and arrhythmias: My Euro-Echo Congress 2016
Hjerteforum nr:1/2017/vol 30; 170
Referat fra EuroEcho-Imaging kongressen 2016

The abstract «Pregnancy is well tolerated in women with arrhythmogenic right ventricular arrhythmias» (Castrini AI, Leren IS, Estensen ME, Klaeboe LG, Edvardsen T, Haugaa KH), presented at the EuroEcho-Imaging Congress in late 2016 evaluated the effect of the number of pregnancies on the cardiac function and dimensions in ARVC women. Increasing evidence indicates a link between exercise and decreased cardiac function in ARVC patients. Adaptation of the cardiovascular system to pregnancy includes hemodynamic stress comparable to prolonged exercise. By echocardiographic measurements, including speckle-tracking techniques, we showed that the number of pregnancies did not affect cardiac dimensions and right or left ventricle function, and pregnancy seemed to be well tolerated in ARVC women. The study of myocardium, through the movements of increasingly thinner layers and smaller segments of right and left ventricle, enables to predict early contraction’s impairment. This has been showed to represent often the first signal of potential future ventricular arrhythmic events. Not only the «intensity» of the contraction, but also the «temporal matching» of the segments’ contraction, has been recently discovered to suggest earlier risk of electrical disorders. This concept, known as mechanical dispersion, has been applied in different clinical contests and represents an incoming reality in the daily practice.

Bilder fra EuroEcho-Imaging kongressen i Leipzig, Tyskland 2016. I bildet til venstre ser vi Mette-Elisa Estensen, Isotta Castrini, Kristina Haugaa og Thor Edvardsen foran posteret til Isotta Castrini. I bildet til høyre ser vi Lars Dejgaard, Øyvind Haugen Lie og Kristina Hermann Haugaa foran posteret til Øyvind H. Lie, som også ble valgt ut til EuroEcho 2016 Highlight sesjonen siste dag av kongressen.
Heart SFI